Uma abordagem farmacoepidemiológica ao estudo do prognóstico da insuficiência cardíaca aguda e crónica

Resumo:

<p>Diversas questões em aberto sobre o tratamento da insuficiência cardíaca (IC), como os relacionados com o uso de diuréticos e os efeitos adversos de fármacos como os anti-infalamatórios não esteróides (AINEs) e os agonistas adrenérgicos beta 2, só podem ser estudados com metodologia observacional.</p>
<p>Existe evidência recente de que doses mais elevadas de diuréticos se associam a maior mortalidade e morbilidade, independentemente do uso de doses mais elevadas representar, em grande extensão, IC mais grave. A má adesão à terapêutica diurética pode desencadear uma descompensação de IC.</p>
<p>Os AINEs são frequentemente utilizados e associam-se a uma duplicação do risco de internamento por IC aguda. Em doentes com DSVE, os agonistas beta 2 inalados associam-se a um risco mais elevado de internamento por IC e morte de qualquer causa.</p>
<p>Os objectivos deste projecto são estudar os efeitos pretendidos e não pretendidos de exposições farmacológicas no prognóstico da IC, considerando o seu papel como factores precipitantes da descompensação de IC crónica, bem como o efeito da exposição continuada na agudização e morte a longo prazo, com os seguintes objectivos específicos:</p>

<p>1. Quantificar o efeito da má adesão à terapêutica com diuréticos da ansa e do uso de AINEs e agonistas beta 2 como factores precipitantes de IC.</p>
<p>2. Quantificar a associação entre a dose de manutenção de diuréticos da ansa e a ocorrência de morte de qualquer causa ou internamento por IC descompensada.</p>
<p>Utilizar-se-ão duas abordagens metodológicas:</p>
<p>“case-crossover” (“retrospective case-time-control study”; “case-time-control analysis nested in a prospective cohort”) e um estudo de coorte retrospectivo.</p>
<p>Nos estudos “case-crossover” cada indivíduo que sofre o “outcome” é controlo de si próprio, evitando-se confundimento interindividual.</p>
<p>O desenho “case-time-control” é uma variante em que se inclui controlos que são submetidos a uma análise intraindividual semelhante ao case-crossover, permitindo obter uma estimativa menos enviesada do odds ratio para o efeito precipitante da exposição.</p>
<p>No estudo “case-crossover”, serão incluídos 375 doentes internados por IC descompensada no Serviço de Medicina Interna do Hospital de S. João. Os controlos serão 200 doentes com IC crónica estável (sem internamentos nos últimos 3 meses), seguidos na Consulta de IC do Serviço de Medicina Interna do mesmo hospital.</p>
<p>O período de exposição é a última semana antes do dia índice(data de internamento para os casos e de recrutamento para o estudo para os controlos). O período controlo será a 4ª semana antes da data índice. Em ambos os grupos a exposição será avaliada retrospectivamente de forma auto-declarada.</p>
<p>Um estudo “case-time-control” intra-coorte com avaliação prospectiva da exposição enquadrar-se-á numa coorte de doentes seguidos na consulta de IC. As exposições serão avaliadas mensalmente permitindo ter em consideração a sua variação no tempo.</p>
<p>Com este desenho pretende-se ultrapassar as limitações da avaliação retrospectiva da exposição e consequente má classificação.</p>
<p>Espera-se a ocorrência de 80 casos de internamento por IC descompensada ou morte nos 2 anos. Estes casos serão sujeitos a uma análise “case-crossover” com avaliação prospetiva da exposição e que permitirá estudar o efeito da exposição em diferentes janelas temporais.</p>
<p>Dos restantes membros desta coorte, que permanecem livres de eventos, 80 serão seleccionados, emparelhando com os casos para sexo e classe NYHA, para uma análise “case-time-control”.</p>
<p>Um subgrupo de 88 doentes será seleccionado aleatoriamente para ser submetido a uma avaliação da adesão à terapêutica com monitorização electrónica, por períodos de 3 meses cada doente, para validar a adesão à terapêutica auto-declarada.</p>
<p>A associação entre a dose de manutenção dos diuréticos e o prognóstico de IC será estimada num estudo de coorte retrospectivo, uma vez que um desenho prospectivo modificaria o próprio padrão de prescrição. </p>
<p>Um “propensity score” será utilizado para melhor controlo de confundimento pela indicação. Serão incluídos 400 doentes sob terapêutica optimizada, seguidos na consulta de IC, entre os que foram referenciados depois de 2000. Será estudado o “outcome” combinado que inclui morte de qualquer causa ou internamento por IC descompensada.</p>
<p>Este projecto tem potencial para responder a questões em aberto acerca do tratamento da IC crónica. Os desenhos adoptados são adequados à complexidade dos problemas em análise e a aparente redundância contribui para conclusões internamente válidas. </p>
<p>A avaliação de doentes com IC crónica cobrindo um amplo espectro de gravidade do síndrome contribui para a validade externa dos resultados. A equipa de investigação tem experiência nas áreas clínica e epidemiológica abrangidas pelo projecto.</p>